Servicio de salud mental

Muchas familias, la familia

La aparición de la familia, de Marc Chagall.

 

Los autores dan cuenta de su trabajo de varios años con “grupos multifamiliares”, donde se reúnen varias familias con hijos adolescentes que padecen “intensos sufrimientos”: a través de ejemplos muestran cómo padres e hijos, al compartir así sus experiencias, pueden entender mejor lo que les pasa.

Por Susana Toporosi, Susana Ragatke, Nicolás Rabain y María Eugenia Briancesco *

¿Por qué un grupo multifamiliar, grupo terapéutico psicoanalítico con varias familias, en un servicio de Adolescencia? ¿Por qué reunir a las dos generaciones en un mismo espacio terapéutico? Desde hace varios años llevamos adelante esta experiencia –con supervisión clínica de Ricardo Klein– en el Servicio de Salud Mental, Area Adolescencia, del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez de la Ciudad de Buenos Aires. Realizamos grupos terapéuticos con hasta cinco familias que necesiten terapia familiar, apostando a que la presencia de otros adolescentes y otros padres potenciará las transformaciones subjetivas de cada integrante y las intersubjetivas en cada familia; la duración es de un año, con posibilidad de extenderla a dos. Los indicamos para familias de adolescentes con intensos sufrimientos: trastornos alimentarios graves, reiteradas fugas del hogar, conductas violentas, autoagresiones, intentos de suicidio. El siguiente es un fragmento de sesión.

Concurren Candela, que padece anorexia, y su mamá, Martina; Teresa, que se escapó más de 30 veces de su casa, poniéndose en riesgos, y su papá Claudio; Laura, que también se escapó muchas veces de su casa, con sus padres, separados, Mariano y Nidia; Marina, que tiene anorexia, con sus padres, Graciela y Alberto, y las tres coterapeutas.
La sesión comienza con la inquietud de Martina acerca de la necesidad de continuidad del tratamiento grupal para Candela, que llegó con anorexia severa y fue mejorando; Martina argumenta que todavía ve “cosas de Candela” que la preocupan. Claudio coincide en que “en el caso de Teresa” también sería necesario continuar el tratamiento. Una terapeuta señala que los problemas se tejieron en el entramado de los miembros de las familias y que por eso es importante la presencia de todos los integrantes de todas las familias. Se menciona la necesidad de contar con la presencia del papá de Candela y de la mamá de Teresa, que aún no se incorporaron. Martina dice que ella siempre se encargó sola de su hija: “Yo soy como la mamá soltera”. Candela señala que a ella le gustaría mucho que su papá viniera, pero que ve difícil que él deje de hacer lo que hizo siempre: sólo trabajar.
Mariano interrumpe: “Espero no ofender a nadie...”, advierte, y dice que, si bien entiende las razones económicas que le impiden asistir al papá de Candela (es taxista y trabaja de noche), “quizás hay algo más por lo que no está presente”.
La afirmación de Mariano resuena en Nidia, su ex esposa, quien recuerda que con sus padres sucedía lo mismo: la mamá se ocupaba de los hijos y el papá no estaba nunca porque trabajaba todo el día. Y Nidia era la que tomaba las decisiones familiares, su padre la consultaba, incluso acerca de si separarse o no de su esposa.
Graciela, por su parte, admite que ella siempre sintió que sus hijos eran suyos: “Tal vez yo me quejaba de mi marido, pero tampoco le daba el lugar de papá”.
Mariano retoma la palabra para decir que está cansado de que Nidia, cada vez que Laura está con él, lo llame por teléfono incontables veces para controlar si le dio la medicación, los horarios, las salidas de Laura, etcétera. “Controla todo y, si no la atiendo por teléfono, me amenaza. Yo quiero alejarme de ella y ella me llama todo el día.” Nidia se defiende asegurando que lo hace para cuidar a su hija, a lo que Mariano responde: “Yo no supe sostener o mantener a la familia unida, pero siempre supe ser papá; a Laura siempre la cuidé”.
Nidia, entonces, admite: “Me doy cuenta de que yo tomé la decisión de poner a mis hijas sobre mis espaldas y no lo dejé avanzar a él. Y Laura lo reclama al padre. Ahora él se dio cuenta de los reclamos de Laura y está empezando a hacer...”. Mariano la interrumpe: “... Estoy empezando a hacer las cosas que vos no me dejabas hacer”.
Una de las terapeutas interviene: “Tal vez a Nidia le cuesta mucho tolerar que Laura tenga un papá que la cuide, el que ella misma hubiera querido tener y no tuvo. Pero también Martina, que se crió sin papá, parece instalada en una posición en la que no reclama un marido para ella, ni un papá para su hija. ¡Qué lío para Martina si Candela se curara y empezara a necesitar menos a la mamá soltera! Se quedaría sola...”
En ese momento Laura, que estaba sentada al lado de su madre, se levanta y se sienta junto a Mariano; apoya la cabeza en el hombro de su papá.
En la sesión se desplegó la temática de la apropiación de los hijos por parte de algunas madres y la exclusión de los padres. Algunos de esos padres desertan del lugar paterno. Otros intentan ocupar ese lugar. Es interesante cómo Nidia, la mamá de Laura, se identifica con una de las adolescentes, Candela, y recuerda algo de su propia historia como niña, lo cual le permite develar cómo ella repite con su hija lo que su madre hizo con ella. Laura, a partir de esto, hace un movimiento corporal de acercamiento a su papá, en la medida en que –a diferencia de lo que sucedía cuando escapaba de la casa– se puede discriminar de su madre; su papá ha intervenido para posibilitar esa discriminación.
La anorexia de Candela se despliega en una trama familiar en la cual la mamá establece con ella un vínculo narcisista, sin darle lugar al padre y sin que éste lo reclame. Candela, en lugar de confrontar, se enferma quedándose chiquita para sostener a una mamá que tampoco pudo atravesar un proceso adolescente y que no soporta que Candela se discrimine y se separe de ella.

Adolescente portavoz

La cantidad de cinco familias se determinó en función del espacio físico y las comodidades con que trabajamos. En cada caso les planteamos que toda la familia necesita tratamiento y no el adolescente solo. Partimos de la concepción de Enrique Pichon Rivière: “En la familia, el enfermo es, fundamentalmente, el portavoz de las ansiedades del grupo. Como integrante desempeña un rol específico: es el depositario de las tensiones y conflictos grupales. Se hace cargo de los aspectos patológicos de la situación, en ese proceso interaccional de adjudicación y asunción de roles, que compromete tanto al sujeto depositario como a los depositantes” (El proceso grupal. Del psicoanálisis a la psicología social).
Se invita a participar a todos los miembros de la familia conviviente; si los padres están separados, se invita a ambos, siempre y cuando lo acepten así los dos. Los hermanos se incluyen a partir de los 10 años, por tratarse problemáticas que niños más pequeños podrían no comprender y resultarles traumáticas. Quienes se incluyen deben hacerlo con continuidad. Muchas veces, la inclusión de algunos miembros de la familia, que al comienzo del tratamiento no estaban dispuestos, constituye un punto de llegada, después de un tiempo de proceso. Si un día algún miembro de la familia necesita faltar, los demás concurren. Quienes faltan tres sesiones seguidas sin aviso o quienes en el término de dos meses faltan tantas veces como concurren pierden su pertenencia al grupo, por considerarse que se trata de un “como si” de tratamiento.
Consideramos, junto a Pichon Rivière, el valor de la heterogeneidad en la constitución grupal: heterogeneidad en la constitución (diversidad de motivos de consulta y de niveles de constitución psíquica de sus integrantes) y homogeneidad en la tarea.
Las contraindicaciones para la agrupabilidad son: adolescentes o padres con imposibilidad intelectual de comprender lo que se habla en el grupo; familias con duelos muy recientes o con un miembro que estuviera cursando una enfermedad terminal; familias en las que hubiera secretos familiares sobre aspectos de la identidad, como una adopción; familias con adolescente que hubiera cometido un delito (en relación con la protección legal de ese adolescente).
Algunos adolescentes que llegan a la terapia multifamiliar ya vienen realizando terapia individual. Otros la solicitan a lo largo del tratamiento multifamiliar. Se evalúa en el grupo cada pedido. En caso de habilitarse, se invita a integrar el material al grupo. Y también se invita a informar sobre los intercambios entre los integrantes por fuera del grupo, hoy tan habituales por las redes sociales.
Parte del trabajo consiste en ir armando trama grupal: al comienzo, las intervenciones de cada miembro suelen ir dirigidas a los terapeutas, y es todo un camino a recorrer el que se constituya un grupo. Otra operación, en simultáneo, es ir construyendo intimidad, generando confianza para abordar lo íntimo, lo cual se logra a partir de que cada integrante pueda traer sus propias dificultades; queda a cargo de los terapeutas el trabajo de inhibir las intervenciones que resulten enjuiciadoras. Se trabaja en pos de romper la delegación del rol por el grupo familiar, rol asumido por el adolescente al comienzo de la terapia.
El trabajo de coordinación explora los fenómenos inconscientes de los miembros del grupo a través del trabajo de la transferencia. En palabras de Ricardo Klein: “Sostener esa doble realidad: no le pasa por mí, sí le pasa conmigo. A medida que la persona puede ir historizando, separando discriminadamente el falso enlace, los afectos en juego dejarán de tener esos efectos, y lo encarnado se irá diluyendo en aras de otra modalidad vincular” (El trabajo grupal. Cuando pensar es hacer, Lugar Editorial).
El espacio grupal multifamiliar otorga un alto nivel de sostén y continuidad a los tratamientos, cuando se trata de familias con déficit importantes en las funciones de dar amparo e instalar legalidades. Y, a través de la coterapia, ofrece un espacio de aprendizaje e intercambio entre distintas generaciones de profesionales, además de dar mayor posibilidad de sostén que lo que un terapeuta sólo puede ofrecer ante familias con problemáticas tan complejas.
Quien comenzó en la Argentina con el psicoanálisis multifamiliar fue Jorge García Badaracco, que escribió: “En lugar de la repetición interminable de la patología, el contexto multifamiliar permite la actualización de los conflictos bajo las variadas versiones que asumen en las diferentes constelaciones familiares” (Psicoanálisis multifamiliar. Los otros en nosotros y el descubrimiento del sí mismo, Ed. Paidós).

Espacio independiente

El adolescente necesita conquistar él mismo (no que se lo otorguen) un espacio psíquico de independencia paulatina, para poder construir su propia identidad. Para ello necesita contar con la disponibilidad, presencia y constancia de un espacio psíquico discriminado de parte de los padres. Para éstos, el tratamiento multifamiliar constituye una oportunidad para el procesamiento de la propia adolescencia, a partir de la identificación con otros padres o con otros adolescentes que no son sus hijos. Esto facilita el contacto emocional con la propia historia familiar y permite en poco tiempo dar sentido a las dificultades actuales en la paternidad o maternidad con sus hijos adolescentes.
Para los adolescentes es muy valioso verse reflejados en otros adolescentes, como espejo de lo propio. Esto suele permitir una visualización mucho más rápida y tolerable de la problemática propia. Para los adolescentes con dificultades en el uso de la palabra como recurso simbólico, constituye una oportunidad de trabajo psíquico y procesamiento, desde el primer momento de la terapia, a través de lo que traen otros adolescentes o padres.

* Texto extractado de un trabajo que se publicará en el próximo número de la revista Topía.

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